ASKEP SISTEM INTEGUMEN

No. Data Senjang Etiologi Problem 1. DS : - klien mengatakan bahwa belum pernah mandi...

No.	Data Senjang	Etiologi	Problem
1.	DS : - klien mengatakan bahwa belum pernah mandi selama dirumah sakit selama 3 hari DO : - tubuh klien tampak kotor -  Terdapat daki disetiap lipatan ekstremitas -  Baju klien tampak kotor -  Turgor kulit jelek	Kerusakan neuromuskular	Defisit perawatan diri / mandi
2.	DS : klien mengatakan bahwa cemas memikirkan penyakit yang dideritanya DO : - klien tampak gelisah	Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan medis	Ansietas
3.	DS : - klien megatakan bahwa malu dengan tangannya. DO : - klien tampak menyendiri. -       Klien tampak diam -       Klien tampak murung	Pembedahan	Gangguan citra tubuh
4.	DS : klien mengatakan bahwa lukanya gatal. DO : - luka klien tampak belum kering. -      Tampak tanda – tanda infeksi	Kerusakan jaringan	Resiko Infeksi
5.	DS : klien mengatakan bahwa badannya panas. DO : - klien tampak lemah TTV : TD : 130/80 mmhg RR : 24 x/menit S : 38,5 ‘ C N : 89 x/menit	dehidrasi	Resiko perubahan suhu tubuh
6.	DS : - klien mengatakan bahwa tidak mampu bergerak dari tempat tidur. -       Klien mengatakan tidak pernah membasuh tubuhnya. DO : - klien tampak gelisah -       Klien menggaruk badan	Imobilisasi fisik	Kerusakan integritas kulit
7.	DS : DO :		Resiko Alergi

 

No.	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Resiko Infeksi b.d Kerusakan jaringan yang ditandai dengan : DS : klien mengatakan bahwa lukanya gatal. DO : - luka klien tampak belum kering. -  Tampak tanda – tanda infeksi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tanda – tanda  infeksi klien hilang dengan kriteria hasil: -   Tidak terdapat kemerahan -   Tidak terdapat pembengkakan	-  Lindungi klien dari terpaparnya bakteri -  Monitor tanda vital terutama pada peningkatan temperatur -  Kaji tanda infeksi seperti kemerahan -  Tempatkan klien di ruang isolasi -   Berikan antibiotik	-   Menghindarkan infeksi -  Memastikan adanya peningkatan suhu tubuh -  Melihat terjadinya infeksi -  Menghindari terpapar lingkungan luar -  Antibiotik dapat mengurangi terjadi infeksi
2.	Resiko Alergi b.d		-
3.	Gangguan citra tubuh b.d Pembedahan yang ditandai dengan : DS : klien megatakan bahwa malu dengan tangannya yang dioperasi. DO : - klien tampak menyendiri. - Klien tampak diam - Klien tampak murung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, meningkatkan citra diri dengan kriteria hasil: -  Klien tidak malu untuk bersosialisasi -  Klien tidak murung dan diam lagi	-   Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal -  Buat hubungan terapeutik perawat/pasien -    Tingkatkan konsep diri -   Susun batasan pada perilaku maladaptif -   Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri	-   Melihat respon klien -   Dalam hubungan membantu pasien mencoba pemikiran dan perilaku baru -   Pasien melihat diri sebagai harapan untuk bersosialisasi -   Penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru -   Melihat adanya penurunan harga diri
4.	Ansietas b.d Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan medis yang ditandai dengan : DS : klien mengatakan bahwa cemas memikirkan penyakit yang dideritanya DO :- klien tampak gelisah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, ansietas berkurang dengan kriteria hasil : -    Klien mengetahui tentang penyakitnya -    Klien mengetahui prosedur tindakan medis -    Kilen tidak gelisah	-  Kaji tingkat ansietas -  Berikan informasi yang akurat dan jujur tentang prosedur tindakan -  Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan -  Identifikasi sumber/orang yang menolong -  Berikan bentuk komunikasi alternatif	- Dapat mempengaruhi persepsi pasien terhadap penyakit. - Menurunkan ansietas sehubungan dengan harapan yang akan datang dan memberikan pilihan informasi tentang pengobatan -   Memberikan kesempatan untuk pasien mengeksplor masalah yang ada - Memberikan kenyataan bahwa bnyak yang akan membantu menyelesaikan masalah -   Menrunkan perasaan perasaan terisolasi.
5.	Defisit perawatan diri / mandi b.d Kerusakan neuromuskular yang ditandai dengan : DS : -klien mengatakan bahwa belum pernah mandi selama dirumah sakit selama 3 hari DO : - tubuh klien tampak kotor -  Terdapat daki disetiap lipatan ekstremitas - Baju klien tampak kotor - Turgor kulit jelek	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit perawatan diri / mandi terpenuhi dengan kriteria hasil : -    Tubuh klien tidak kotor. -    Tidak terdapat daki disetiap lipatan ekstremitas -    Baju tampak bersih -    Turgor baik	-  Kaji derajat ketidakmampuan pasien -   Berikan alat bantu sesuai indiasi seperti mandi dikursi -   Perhatikan adanya/lakukan tindakan terhadap keletihan -   berikan/sediakan waktu yang cukup untuk melakukan pergerakan -   ajarkan pasien / keluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan higiene mulut	-   Berpartisipasi dalam perawatan diri sendiri. -   Meningkatkan partisipasi dalam perawatan diri pasien -   Kelelahan yang dihadapi oleh pasien dengan SM sangat menurunkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan AKS. -   Penurunan keterampilan motorik dapat menghambat kemampuan untuk melakukan pekerjaan sederhana -   Memberikan pengetahuan keluarga tentang cara cara memandikan
6.	Resiko perubahan suhu tubuh b.d dehidrasi yang ditandai dengan : DS : klien mengatakan bahwa badannya panas. DO : - klien tampak lemah TTV : TD : 130/80 mmhg RR : 24 x/menit S : 38,5 ‘ C N : 89 x/menit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh normal dengan kriteria hasil : -   Klien mengatakan badannya sudah tidak panas lagi. -   TTV : TD : 120/70 mmhg RR : 21 x/menit S : 36,5 ‘ C N : 78 x/menit	-  Obesrvasi TTV -   Pantau hidrasi -  Anjurkan asupan cairan oral -  Lepaskan pakaian yang belebihan dan tutupi pasien dengan selembar pakaian -  Gunakan kipas berputar diruangan pasien	-   Melihat adanya peningkatan suhu tubuh -   Untuk melihat cairan tubuh klien -   Agar cairan tubuh tidak kurang -   Agar kelenjar keringat mengeluarkan keringat -  Udara dingin dapat menurunkan suhu pasien
7.	Kerusakan integritas kulit b.d Imobilisasi fisik yang ditandai dengan : DS : - klien mengatakan bahwa tidak mampu bergerak dari tempat tidur. -      Klien mengatakan tidak pernah membasuh tubuhnya. DO : - klien tampak gelisah -  Klien menggaruk badan -  Kulit tampak kering	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, keadaan kulit membaik dengan kriteria hasil : -    Kulit klien tidak kering -    Dapat bergerak turun dari tempat tidur	-  Inspeksi seluruh area kulit -  Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion/minyak -  Lakukan perubahan posisi sesering mungkin -  Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah kulit yang lembab -  Tinggikan ekstremitas bawah secara periodik	-  Kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer -  Meningkatkan masase dan melindungi permukaan kulit -  Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada tulang menonjol -  Kulit yang bersih cenderung tidak rusak - Meningkatkan arus balik vena,mengurangi pembentukan edema.